…………………………………MÜDÜRLÜĞÜNE
    
               Ek Ders Ücretleri Kararnamesinde, Bakanlar Kurulu’nun 10.05.2008 günlü Kararı ile yapılan değişiklik nedeniyle, okulunuz öğretmeni iken, ayda dört günü geçmeyen sevkli olduğum ya da ayakta tedavi gördüğüm aşağıda belirttiğim günlerde ek ders ücretlerimi alamamıştım:
1.    ..../..../ 200.
2.    ..../…/200.

             Söz konusu değişikliğin Danıştay’ca yürütmesinin durdurulması üzerine Bakanlığımız Personel Genel Müdürlüğünün yayımladığı, “Ek ders ücreti” konulu, 09.10.2009 gün ve 82018 sayılı genelgesi gereğince,  alamadığım bu ek ders ücretlerimin tarafıma ödenmesi gerekmektedir.
             Yukarıda belirttiğim …. güne ilişkin ek ders ücretimin ödenmesi için gerekli işlemlerin yapılmasını saygılarımla arz ederim. .                                                                                                                   ..../11/2009

                                                                                                                                ( İsim )
                                                                                                                                ( İmza )
ADRES:  ………………………..
           .………………………. …………